ارزیابی اختلال بلع

تلفن(ضروری)

نام بیماری(ضروری)

سن(ضروری)

لطفاً یک مقدار از 0 تا 100 وارد نمایید.

جنسیت(ضروری)

مرد

زن

1- آیا مشکلاتی را در جویدن مواد غذایی جامد مثل سیب، کیک یا کلوچه تجربه می کنید؟(ضروری)

2- آیا بعد از عمل بلع، باقیمانده مواد غذایی در دهان، لپها، زیرزبانتان باقی می ماند یا به سقف دهانتان می چسبد؟(ضروری)

3- وقتی چیزی می خورید مایعات یا موادغذایی از بینی تان خارج می شود؟(ضروری)

4- آیا غذای جویده شده از دهانتان بیرون می ریزد؟(ضروری)

5- آیا احساس می کنید بزاق زیادی در دهانتان دارید؟ آیا در بلع بزاقتان مشکلی دارید )بطوری که از دهان بیرون بریزد(؟(ضروری)

6- آیا برای فرودادن غذای جویده شده آنرا چندبار قورت می دهید؟(ضروری)

7- آیا مشکلی در بلع غذاهای جامد دارید؟) مثلا سیب یا کلوچه درگلویتان گیرکند(؟(ضروری)

8- آیا مشکلی در بلع غذاهای پوره شده دارید؟(ضروری)

9- آیا موقع غذاخوردن احساس می کنید توده یا لقمه غذا در گلویتان گیر کرده است؟(ضروری)

10- آیا موقع بلع مایعات به سرفه کردن می افتید؟(ضروری)

11- آیا موقع بلع غذاهای جامد به سرفه کردن می افتید؟(ضروری)

12- آیا بلافاصله بعد ازخوردن یا نوشیدن، تغییری در صدایتان مثل گرفتگی یا کم شدن صدا احساس می کنید؟(ضروری)

13- در مواردی غیر از غذاخوردن، آیا سرفه یا مشکل تنفسی به دلیل رفتن بزاق در راه هوایی تجربه می کنید؟(ضروری)

14- آیا موقع غذاخوردن مشکل تنفسی دارید؟(ضروری)

15- آیا درطول سال گذشته عفونت تنفسی )مثل پنومونی، برونشیت( گرفته اید؟(ضروری)